Хирургическая техника использования лопаточного и окололопаточного лоскутов
Пластическая хирургия. Хирургическая техника использования лопаточного и окололопаточного лоскутов. Разметка лоскута. Расстояние от середины лопаточной ости до трехстороннего отверстия определяют по формуле Р1=(Р – 1)/2, где Р – расстояние между серединой ости лопатки и ее вершиной. Расположение трехстороннего отверстия может быть подтверждено при пальпации. Горизонтальная и вертикальная ветви могут быть идентифицированы при помощи допплера.
[[MORE]]
Ось лопаточного лоскута соответствует ходу кожной лопаточной артерии медиально от отмеченного трехстороннего отверстия параллельно ости лопатки. Для более легкого закрытия донорской области предпочтительна овальная форма лоскута. Латеральный конец лоскута располагается над трехсторонним отверстием, медиальный конец может достигать средней линии спины, верхняя граница соответствует ости лопатки, нижняя – ее вершине.
Хирургическая техника использования лопаточного и окололопаточного лоскутов. Схема разметки лопаточного и окололопаточного лоскутов
Ось окололопаточного лоскута проходит вдоль латерального края лопатки. Верхний край лоскута находится на уровне или выше выхода кожных ветвей огибающей лопатку артерии. Нижний край может быть расположен на 25 – 30 см ниже верхнего. Максимальная ширина лоскута может достигать 15 см.
Положение пациента. Боковое или наклонное на 3/4.
Техника операции. Выделение лопаточного лоскута может начинаться латерально или медиально.
При латеральном выделении лопаточного лоскута первый разрез производят в верхне-латеральной части эллипса. Идентифицируют и отводят вверх задний край дельтовидной мышцы, обнажая малую круглую мышцу. Продолжают выделение вдоль малой круглой мышцы. В жировой клетчатке могут быть обнаружены кожные ветви огибающих лопатку сосудов.
При медиальном выделении поднятие лопаточного лоскута начинают над поверхностной фасцией подлопаточной и малой круглой мышц. Около латерального края лопатки находят трехстороннее отверстие, между большой и малой круглыми мышцами в жировой клетчатке выделяют сосуды. Только после этого заканчивают выделение латеральной части лоскута. Для дальнейшего выделения длинная головка трехглавой мышцы и обе круглые мышцы отводятся в стороны. Лигируют ветви обеих круглых, подостной и подлопаточной мышц. Таким образом может быть выделена ножка длиной 6 – 9 см. При необходимости более длинной ножки выполняется разрез 5 см в подмышечную область, где идентифицируют подлопаточную артерию. Формируют туннель в подмышечную область под малой круглой мышцей и лигируют торакодорзальные сосуды. При этом длина сосудистой ножки может достигать 1 1 – 14 см. Проверяют кровоснабжение лоскута. Ножку пересекают и переносят лоскут.
Схема выделения лопаточного лоскута
Выделение окололопаточного лоскута начинают с нижнего медиального разреза (ретроградное поднятие) надфасциально и продолжают краниально к трехстороннему отверстию. Завершают кожный разрез. Идентифицируют жировую ткань вокруг ножки и осторожно отводят лоскут медиально. Очень тщательно лигируют ветви, идущие к мышцам и костям. Следуют за ножкой в трехстороннем отверстии. Выделяют торакодорзальную или подлопаточную артерии, проверяют перфузию лоскута. Пересекают ножку и переносят лоскут. Иногда выделение начинают с идентификации сосудистой ножки.
Выделение кожной части кожно-костного лопаточного и (или) окололопаточного лоскута выполняется по вышеописанной технике. В жировой клетчатке идентифицируют сосудистую ножку. При этом необходимо сохранить небольшие легко визуализируемые костные ветви к латеральному краю лопатки. Огибающую лопатку артерию выделяют с латеральной поверхности, сохраняя с медиальной стороны ее костные веточки. Разрез проводится через мышцы, покрывающие лопатку (подостную, большую и малую круглые). Надкостницу отделяют распатором на достаточном для остеотомии протяжении. Остеотомию производят при помощи осцилляторной пилы вертикально вдоль перехода между толстым латеральным краем и тонкой пластинкой тела лопатки и горизонтально ниже суставной ямки. Прикрепление передней зубчатой, подлопаточной, большой и малой круглых мышц отсекают от остатков латерального края и нижнего угла лопатки, оставляя полосу их прикрепления шириной 0,5 см. Далее сосудистую ножку выделяют проксимально до отхождения торакодорзальной артерии или, при необходимости, до подмышечной артерии.
Схема выделения окололопаточного лоскута