Перемещение сухожилий после реконструкции плечевого сплетения

Рассмотрим, как проводится перемещение сухожилий после реконструкции плечевого сплетения. Перемещения сухожилий следует выполнять в поздние сроки после повреждения или операции на ПС, когда парализованные мышцы подверглись необратимой дегенерации. Транспозиции нельзя делать одновременно с реконструкцией ПС, а также в том случае, если имеются явные признаки регенерации нервов (спонтанной или после их хирургического восстановления). Это также относится к ситуациям, когда период, прошедший после операции, недостаточен для их появления. Здесь нужно учитывать, что восстановление сократительной способности ранее парализованных мышц на фоне выполненных перемещений приведет к двигательному дисбалансу. Исключением могут быть перемещения с целью «внутреннего шинирования». Так, известно, что невозможность активного разгибания запястья нарушает его стабильность и резко снижает силу кистевого захвата. Некоторые хирурги даже при явных признаках регенерации нервов предлагают раннее перемещение сухожилия круглого пронатора с подшиванием к сухожилию короткого лучевого разгибателя кисти. Эта операция существенно улучшает функцию кисти и освобождает от необходимости использования шин. Сухожилие круглого пронатора фиксируют в бок сухожилия короткого разгибателя кисти, не нарушая его целостности, поэтому в случае реиннервации функция последнего не нарушается. У больных с малой вероятностью восстановления функции разгибателей эта процедура может стать окончательной. С другой стороны, легкие современные шины с пассивной активацией суставов являются хорошей альтернативой таким ранним перемещениям. Это же относится и к ранним артродезам.

[[MORE]]

Перемещение сухожилий после реконструкции плечевого сплетения. Следует отметить, что при перемещении сухожилий очень мало надежды на то, что ошибки хирургической техники могут быть компенсированы местной адаптацией тканей. Также на хороший исход операции можно надеяться только при соблюдении некоторых основополагающих принципов, сформулированных такими корифеями сухожильных транспозиций, как A. Steindler и S. Bunnell.

1. Перед выполнением перемещения сухожилия объем пассивных движений во всех суставах должен быть полным или максимальным, т. к. объем активных движений в суставе не может быть больше объема пассивных движений в нем.

2. Перед перемещением сухожилия необходимо удостовериться и обеспечить наличие приемлемой чувствительности в дистальных отделах верхней конечности (как минимум, наличие болевой чувствительности на ладонной поверхности пальцев).

3. Сила мышцы, сухожилие которой используется для перемещения, должна быть близка к нормальной и адекватной силе замещаемой мышцы (не менее М4).

4. Перемещаемое сухожилие должно проводиться через нормальные или минимально измененные ткани при отсутствии явлений воспаления в ране и выраженного фиброза. Это состояние A. Steidler назвал «тканевое равновесие». Когда перемещение вынуждены проводить на фоне выраженного рубцового процесса, необходимо планировать иссечение фиброзно-измененных тканей и пластическое их замещение.

5. Амплитуда сокращения перемещаемой мышцы должна быть равной амплитуде сокращения замещаемой мышцы.

6. Перемещение должно выполняться по кратчайшему пути.

7. Одно сухожилие – одна функция. Эффективность сухожильного перемещения снизится, когда от него ожидается выполнение двух различных, пусть даже не противоположных функций.

8. Предпочтительным является перемещение сухожилий мышц-синергистов замещаемой мышцы, т. к. это упростит переобучение и приобретение нового двигательного стереотипа в послеоперационном периоде.

9. Перенос сухожилий не должен приводить к неприемлемому расстройству функции в донорской области.

10. Перемещаемое сухожилие должно иметь адекватное натяжение.

Так, при перемещении сгибателей на разгибатели на предплечье и кисти допустимо некоторое избыточное натяжение. При этом у пациента может быть некоторое ограничение сгибания, которое обычно разрешается в отдаленном послеоперационном периоде. Напротив, при перемещении разгибателей на сгибатели пальцев следует быть осторожным с избыточным натяжением, т. к. может развиться стойкая сгибательная контрактура пальцев.

Выбор методик и планирование операций осуществляются в зависимости от конкретной биомеханической ситуации на конечности. Это требует, во-первых, подробного обследования больных с изучением силы функциональных мышц и объема пассивных и активных движений в суставах, во-вторых – соответствующей теоретической подготовки и клинического опыта хирурга в данном разделе ортопедии или хирургии кисти.