Хирургическая обработка огнестрельных ран лица
Пластическая хирургия. Хирургическая обработка огнестрельных ран лица. Система этапного лечения с эвакуацией по назначению, получившая наибольшее развитие в период Великой Отечественной войны, состоит в своевременном проведении последовательных и преемственных лечебных мероприятий раненым в сочетании с эвакуацией их по медицинским показаниям в соответствии с боевой и медицинской обстановкой.
[[MORE]]
Применение новых средств поражения (минновзрывные устройства, боеприпасы объемного взрыва, стрелковое оружие с высокоскоростными поражающими элементами и др.) в локальных военных конфликтах последних десятилетий, а также достижения современной медицины потребовали осуществления ряда изменений в принципах военно-полевой хирургии. Опыт работы медицинской службы Вооруженных сил во время военных действий в Афганистане и Чеченской Республике показал, что для улучшения результатов лечения следует:
• сократить количество этапов оказания медицинской помощи,
• осуществлять эвакуацию большинства раненых авиатранспортом,
• уменьшить сроки поступления раненых в лечебные учреждения,
• оказывать раннюю специализированную помощь большинству раненых.
Основные принципы хирургической обработки огнестрельных ран лица – это одномоментная радикальная ПХО раны с фиксацией костных фрагментов, использование приемов пластической хирургии для устранения дефектов тканей, адекватное дренирование ран, медикаментозное воздействие на местные ткани и организм с целью создания оптимальных условий для заживления раны и профилактики осложнений.
После тщательной антисептической обработки и остановки кровотечения приступают к первичной хирургической обработке ран ротовой полости (языка, дна полости рта, глотки). При необходимости рассекают мягкие ткани, обеспечивая хороший доступ ко всем поврежденным участкам. Осуществляют гемостаз, проводят тщательную ревизию слепых карманов, удаление инородных тел, экономное иссечение нежизнеспособных тканей с учетом зоны вторичного некроза. Раны зашивают послойно с оставлением резиновых дренажей.
Затем приступают к обработке костной раны. При сквозных ранениях нижней челюсти входное и выходное отверстия могут быть небольшими, а разрушения кости представляются значительными. В этих случаях приходится производить рассечения мягких тканей для обнажения кости, ревизии раны, удаления костных осколков и фиксации отломков. Костные фрагменты нижней челюсти, связанные с мягкими тканями, в основном состоят из плохокровоснабжаемого компактного вещества и подлежат удалению. Фиксацию отломков осуществляют ортопедическими методами или используют внеочаговые методы остеосинтеза. В случае, если повреждены несколько костей лицевого черепа, иммобилизацию отломков осуществляют в последовательности: скуловые дуги и скуловые кости, верхняя челюсть, кости носа и нижняя челюсть. При ранениях, проникающих в придаточные пазухи носа, проводят их ревизию. Удаляют кровяные сгустки, инородные тела и поврежденные участки слизистой оболочки. Накладывают соустье верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом. Фрезой сглаживают острые костные выступы и удаляют отломки, лишенные связи с периостом и слизистой оболочкой. Все крупные костные фрагменты, сохранившие связь с мягкими тканями, укладывают на место и по возможности фиксируют к неповрежденным участкам кости. Для репозиции и окончательного закрепления костных фрагментов средней зоны лица можно использовать компрессионно-дистракционный аппарат с наружной жесткой фиксацией к костям мозгового черепа. При безуспешности ортопедических методов фиксации применяют внутриочаговый остеосинтез мини-пластинами и шурупами.
При повреждении альвеолярного отростка удаляются разрушенные зубы. Подлежат удалению неповрежденные зубы, расположенные в линии перелома. При зашивании ран слизистой оболочки необходимо добиться разобщения полости носа и полости рта, постараться закрыть все фрагменты костной ткани наложением глухого шва и дополнительных погружных швов. Для закрытия дефектов тканей можно использовать лоскуты со щеки, нёба, височную фасцию и т. д. В случаях, когда хирургическими методами закрыть дефект не удается, следует изготовить разобщающую (защитную) пластинку из пластмассы. При ранениях носа после репозиции носовых костей и сшивания хрящей слизистую оболочку укладывают на костные и хрящевые структуры и фиксируют резиновыми трубками, обернутыми йодоформной марлей и введенными в носовые ходы. После заживления ран трубки заменяют на пластмассовые вкладыши, чтобы избежать стеноза носовых отверстий.
Если травма нижней челюсти сопровождается утратой крупного фрагмента по всей высоте, необходимо фиксировать оставшиеся сегменты реконструктивной титановой пластиной в правильном положении, чтобы избежать смещения отломков и грубой рубцовой деформации окружающих мягких тканей. После фиксации отломков челюстей и удаления нежизнеспособных тканей производится послойное зашивание раны с учетом анатомических особенностей поврежденной зоны.
Схема фиксации фрагментов нижней челюсти реконструктивной пластиной
Дренирование ран боковых отделов лица, дна полости рта и шеи обязательно. Если края раны не удается сблизить обычными швами, а также при наличии выраженной отечности и инфильтрации тканей показано наложение пластиночных швов бронзово-алюминиевой или стальной проволокой, проведенных через металлические или пластмассовые пластинки и фиксированных с помощью свинцовых дробинок.
Схема наложения пластиночных швов
Различают четыре разновидности пластиночных швов:
1. Первично-разгружающие – для уменьшения натяжения краев раны при сближении их обычными шовными материалами.
2. Первично-направляющие – для временного удержания лоскутов в наиболее рациональном положении.
3. Сближающие – для постепенного сведения краев дефекта.
4. Ранние вторичные – для закрытия гранулирующих ран.